Aanvragen Au pair verzekering

Met het onderstaande aanvraagformulier kunt u de ISIS Au Pair Verzekering aanvragen.

De aanvrager heeft expliciet toestemming gekregen van alle betrokkenen om de ingevulde gegevens te gebruiken en te delen met JoHo Insurances en de andere betrokken partijen. In het kader van de zorgplicht en het belang van de au pair, zullen zowel het gastgezin als het au pair bureau worden geïnformeerd over deze aanvraag.

1. Wie vraagt deze verzekering aan?

Aanvrager verzekering
Toestemming van gastgezin

2. Gegevens Au pair bureau

Naam Au pair bureau
Vul hier de naam van de organisatie in, indien deze niet in de lijst staat.
Geef hier aan via welke erkende referent (Au pair bureau) de bemiddeling heeft verzorgd.

3. Gegevens verzekeringsnemer (Gastgezin)

De verzekeringsnemer is de "eigenaar" van de verzekering. De verzekeringsnemer is verantwoordelijk voor het betalen van de premie, en alleen een verzekeringsnemer mag wijzigingen en verzoeken tot beëindiging doorgeven.

Alle documenten van deze Isis Au pair verzekering worden per email naar het gastgezin gestuurd. Bij deze documenten zit altijd een Engelstalige instructie, die het gastgezin aan de au pair kan overhandigen.

Geslacht

4. Gegevens au pair

Geslacht

5. Reisgegevens au pair

De ingangsdatum van de au pair verzekering moet de dag van vertrek van au pair uit eigen land zijn.
Is de au pair al vertrokken uit het thuisland?
Aanvullende vragen indien au pair al vertrokken is uit het thuisland
Komt de au pair over van een ander gastgezin in Nederland (rematch)?

Aanvullende polisvoorwaarden

  • In principe is het niet mogelijk om een au pair verzekering af te sluiten wanneer de au pair al in Nederland is. De ISIS au pair verzekering maakt het mogelijk om onder bepaalde voorwaarden toch de verzekering af te sluiten.
  • De belangrijkste aanvullende voorwaarden bij afsluiten wanneer de au pair al in Nederland is:
    • De verzekering gaat per direct in
    • Bestaande aandoeningen/ klachten zijn uitgesloten van dekking, Ook indien dit is ontstaan terwijl de au pair al in Nederland was, maar voorafgaande aan de ingangsdatum van de verzekering. Eventuele nabehandelingskosten worden niet vergoed.
Had uw au pair al een au pair verzekering via het vorige gastgezin?

6. Gewenste dekking ISIS au pair verzekering

Gewenste dekking
Heeft uw au pair al een basisverzekering?
Wilt u de verzekering aanvragen met All-in of Additional dekking?
Slechts één bestand. 10 MB limiet. Toegestane types: jpg, jpeg, pdf.

7. SEPA Incasso-machtiging

De premie voor de verzekerde periode, hierboven ingevuld, zal in één incasso worden voldaan.

Gegevens incassant
JoHo
Stationsweg 2D
2312 AV Leiden, Nederland
Incassant ID: NL25ZZZ280766440000

8. Slotvragen

Bent u of een andere belanghebbende in de afgelopen 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie?
Heeft een verzekeraar u of een andere belanghebbende ooit een verzekering geweigerd of opgezegd?
Heeft u of een andere belanghebbende in de afgelopen 5 jaar meer dan 3 schades geleden of veroorzaakt bij gebeurtenissen die vallen onder de verzekering die u heeft aangevraagd?

9. Akkoord voorwaarden en toesturen per email

Acceptatietekst, Privacyverklaring, Slottekst & Overige mededelingen

VOORWAARDEN & GEGEVENS

  • De verstrekte gegevens en nog te verstrekken gegevens kunnen worden opgenomen in het door De Goudse aangehouden cliëntenbestand. Hierop is een privacyreglement van toepassing.
  • De aanvrager (verzekeringnemer) verklaart de toepassing van de algemene voorwaarden, die bij de organisatie ter inzage liggen, te aanvaarden.
  • De aanvrager (verzekeringnemer) verklaart de vragen juist en volledig te hebben beantwoord, de voorwaarden, verzekeringskaart en privacyverklaring te hebben gezien en hiermee akkoord te gaan, en de verschuldigde premie en kosten te voldoen

ACCEPTATIE

  • Je aanvraag is geaccepteerd op het moment dat je het polisblad hebt ontvangen. De verzekering gaat in op de ingangsdatum die je hebt aangegeven.
  • Je verklaart met de aanvraag van deze verzekering dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat je hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat van belang kan zijn voor het beoordelen van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of verzekerde. Vragen waarvan je het antwoord al bij De Goudse / ISIS (de verzekeraar) bekend veronderstelt, dien je toch volledig te beantwoorden.
  • Feiten en omstandigheden waarnaar is gevraagd en die je bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat De Goudse / ISIS definitief over de aanvraag heeft beslist, moet je alsnog meedelen. Als er bij deze verzekering, naast jezelf, nog een of meer andere verzekerden zijn die minimaal 16 jaar oud zijn, dan dien je JoHo ook de feiten en omstandigheden te melden die aan deze persoon of personen bekend zijn of behoren te zijn. Als na het afsluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als je hebt gehandeld met de bedoeling om De Goudse / ISIS te misleiden of De Goudse / ISIS bij kennis van de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, heeft de verzekeraar ook het recht om de verzekering op te zeggen.
  • Met deze aanvraag verklaar je de toepassing van de polisvoorwaarden te aanvaarden. Deze liggen ter inzage in de JoHo support centers en zijn in te zien op de website van JoHo of worden meegestuurd bij het afgeven van de polis.

OVERIGE MEDEDELINGEN

  • JoHo is niet verantwoordelijk voor drukfouten, onjuistheden en tussentijdse wijzigingen met betrekking tot de informatie op de website. Aan deze informatie kan geen rechten ontleend worden; voor de exacte dekking verwijzen wij naar de polisvoorwaarden.
  • JoHo is officieel tussenpersoon verzekeringen.
Privacyverklaring & Verwerking persoonsgegevens:
  • Bij de aanvraag van een verzekering en andere financiële diensten worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door De Goudse verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Een consumentenbrochure van deze Gedragscode kun je opvragen bij De Goudse. De volledige tekst van de Gedragscode kun je raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. Je kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070-3338500).
Stichting CIS

Bij het aanvragen, wijzigen of uitvoeren van een verzekering of schade kan De Goudse je gegevens en, als dat relevant is, gegevens van andere betrokkenen, raadplegen en registreren in de databank van Stichting CIS (Centraal Informatie Systeem). Stichting CIS is een gezamenlijke databank van verzekeraars in Nederland.

Waarvoor gebruiken De Goudse en andere verzekeraars de databank van CIS?

  • De Goudse gebruikt deze databank voor een zorgvuldig acceptatie- en schadebehandelingsbeleid, om risico’s te beheersen en fraude te voorkomen. Andere verzekeraars die bij Stichting CIS zijn aangesloten kunnen deze gegevens voor dezelfde doelen gebruiken.

Wanneer legt De Goudse gegevens vast?

  • Als je schade claimt, wordt dat vastgelegd in de CIS databank. Deze vastlegging vindt plaats zodra jij, of iemand anders, een schade meldt waarbij verzekeringsdekking is gevraagd. Dit geldt ook als er uiteindelijk geen uitkering plaatsvindt of als je besluit de schade zelf te betalen.
  • De registratie gebeurt ongeacht wie er aansprakelijk is voor de schade, of deze binnen je polisvoorwaarden valt of onder je eigen risico blijft.

Hoe gaat De Goudse om met je privacy?

  • Op het gebruik van de CIS‑databank is het privacyreglement van Stichting CIS van toepassing. De registratie en raadpleging van gegevens vindt plaats volgens de geldende regels van Stichting CIS.
  • Meer informatie vind je op www.stichtingcis.nl.

Je rechten

  • Je hebt het recht om te weten welke persoonsgegevens over jou worden verwerkt. Je kunt hiervoor een verzoek doen via Stichting CIS. 
Fraude
  • Onder fraude wordt verstaan het onder valse voorwendselen (trachten te) verkrijgen van een (periodieke) uitkering, aanspraak of verzekeringsdekking waarop in werkelijkheid geen recht bestaat.
  • Fraude (geheel of gedeeltelijk) heeft tot gevolg dat er in het geheel geen (periodieke) uitkering of aanspraak zal worden toegekend, dan wel verzekeringsdekking zal worden verleend. Voorts kan fraude tot gevolg hebben dat:
    • er aangifte wordt gedaan bij politie of Openbaar Ministerie;
    • tot beëindiging van de verzekering(en) zal worden overgegaan;
    • er registratie plaatsvindt in het tussen verzekeraars gehanteerde signaleringssysteem;
    • terugvordering plaatsvindt van de eventueel reeds gedane uitkering(en) en de geldswaarde – van onterecht toegekende aanspraken, dan wel verzekeringsdekking alsnog zal worden ontzegd;
    • terugvordering plaatsvindt van eventueel reeds gemaakte kosten ter vaststelling van een aanspraak of het recht op een (periodieke)uitkering.
Toepasselijk recht en klachten
  • Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kun je voorleggen aan de Klachtencommissie De Goudse, Postbus 9, 2800 MA Gouda. Wanneer het oordeel van de Klachtencommissie niet bevredigend is, kun je je wenden tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KiFiD), Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon 0900-3552248. Voor meer informatie kun je ook terecht op www.kifid.nl.
Ik ontvang de informatie (behorend bij deze verzekering) per email graag in de volgende taal